前阵子，浙医在线联合杭城各大公立医院推出了大型暑期公益直播，杭州师范大学附属医院副院长、主任医师、博士生导师、肝病专家施军平教授做客直播间，和大家聊了脂肪肝相关肝癌的诊疗现状。
直播中，施教授坦言，很多人把脂肪肝不当回事儿，但现在，这样的观念要赶紧改过来了。“脂肪肝并不像大家想象中那么温柔。近年来，临床上脂肪肝相关的肝硬化、肝癌病人在快速增加。”施教授说。
脂肪肝可以直接引起肝癌，听起来确实让人后怕。前两天，快报记者约上施教授，请他详细讲了讲脂肪肝相关肝癌的方方面面。
施教授自1999年开始进行脂肪肝相关临床和基础研究，他说，1999年至2009年的10年时间里，他只接诊过一例脂肪肝相关肝癌患者，而近几年，每年都能接诊好几个，“去年我们就接诊了四五个脂肪肝相关肝癌病人，而今年到目前，已经接诊三例。”记者 徐芳 金晶
肥胖+脂肪肝+糖尿病 更容易进展为肝癌
先来看看施教授今年接诊的其中两例脂肪肝相关肝癌患者情况。
6月21日，杭师大附院脂肪肝多学科联合门诊，72岁的黄大伯及其家人找到施军平教授。这之前几天，黄大伯在一次常规体检中查出肝脏有个3.9cm×2.8cm的肿块。
详细询问病史，施教授了解到，黄大伯有40余年的脂肪肝病史，但一直没有系统治疗。并且还有多年的糖尿病、高血压、高脂血症等代谢相关疾病，一直控制不佳。
仔细查看黄大伯的B超、CT报告，没有肝硬化的表现，并且他的甲胎蛋白指标正常，肝功能指标除了谷氨酰转肽酶(GGT)有轻微升高，其余转氨酶、黄疸等均在正常值范围。施教授高度怀疑，黄大伯是脂肪肝相关肝癌。
随后，黄大伯被收治到杭师大附院肝胆胰外科，医生为其手术切除肿瘤，术后病理显示为高分化肝细胞肝癌，目前还在治疗中。
值得注意的是，术中发现，黄大伯的肝脏已经出现肝硬化，但日常的影像学检查中并未被发现。
“临床上看，脂肪肝进展到肝癌要经历30-40年时间。黄大伯患脂肪肝40多年，从时间上来看，恰好和脂肪肝进展到肝癌的时间相吻合。”施教授说，“肥胖+脂肪肝+糖尿病，进展为肝癌的概率会大大增加。”
脂肪肝患者出现糖尿病、高血压
往往意味着疾病已经进展要重视
另一例脂肪肝相关肝癌患者，是施教授今年1月接诊的。患者老林69岁，平日自己做点小生意，是施教授的老病人，有30多年脂肪肝病史，脂肪肝10多年后，又有了糖尿病，血压、血脂也都高了。
七八年前，因为肝功能异常，老林来到施教授门诊就诊，经过系列检查，被诊断为脂肪性肝炎，通过抗炎保肝治疗，肝功能恢复正常，施教授叮嘱他要定期复查和随访，但老林坚持了没几次，认为自己一切都好，中断了复查。
去年底开始，老林总觉得人比较疲劳，胃口也不好，今年1月在当地检查，发现肝内有占位，肿瘤标记物甲胎蛋白指标达200多，但他的肝功能指标正常，也没有提示肝硬化。老林再次找到施教授，施教授结合病史和各种检查后，同样怀疑老林是脂肪肝相关肝癌，术后的病理，证实了他的判断。
“脂肪肝患者如果出现了糖尿病、高血压、高血脂等代谢相关疾病，意味着脂肪肝已经进展到脂肪性肝炎甚至肝纤维化、肝硬化，而糖尿病、高血压又会促进肝病的进展，它们互为因果，恶性循环，一定要引起重视。”施教授提醒。
不经过肝硬化阶段
脂肪肝能直接“跳级”成肝癌
“肝炎-肝硬化-肝癌是肝癌经典的‘三部曲’，随着国家的重视，乙肝、丙肝等慢性肝炎发病率正在逐渐下降，而脂肪肝的患病率在上升，如果不加以重视，未来20年，脂肪肝或将成为导致肝癌的主要因素。”
施教授坦言，我国现有3.8亿人患有不同程度的脂肪肝，其中代谢相关脂肪性肝病占其中六七成。代谢相关脂肪性肝病早期隐匿，发病率高，病程较长，患者不易察觉，如果不加注意，很有可能进一步转变为肝癌。
据最新调查显示，35%-40%的脂肪肝相关肝癌没有肝硬化背景，也就是说这类疾病可以“跳级”，跨越肝硬化这个阶段，直接转变成肝癌。
最近，施军平教授参与了全国十几家医院的一项临床调查，主要是想看看中国肝癌患者中到底有多少是由脂肪肝引起。共统计了近3万名肝癌患者，结果出来，因脂肪肝引起肝癌的比例高达6%-7%，即将进入一个加速期。这些肝癌患者，既没有乙肝、丙肝，也没有接触其他致癌因素，比较明确就是由脂肪肝引起的肝癌。
在这之前，上海一家在国内肝癌诊治领域非常权威的医院，也曾对在该院进行肝癌手术的患者做过一次回顾分析，数据也很惊人：约10%-12%的肝癌病人是由脂肪肝引起的。“国外的文献报道，在不明原因的肝癌中，60%-70%由脂肪肝引起。”
施教授提到了让他印象深刻，但也比较遗憾的一位患者。“他是我的随访病人，一直比较胖，患脂肪肝、糖尿病、高血压近30年了。65岁的时候，他突然检查出肝内长了个肿块，术后病理检查，确定肿块是原发性肝癌。不幸的是，一年后他就去世了。这个病人没有乙肝、丙肝，不喝酒，没吃霉变食物，基本没有我们常说到的致癌原因;而通常在进展到肝癌前会先有一个肝硬化的阶段，但这个病人没有，直接就从脂肪性肝炎进展到了肝癌。”
正因为脂肪肝可以不经过肝硬化阶段直接跳到肝癌，给临床早期监测带来很大困难。
施军教授坦言，乙肝、丙肝等相关肝癌的发病机制和脂肪肝相关肝癌发病机制不同，目前，脂肪肝相关肝癌的发病机制不明。
“我们都知道，肝病到了肝硬化阶段是非常容易进展到肝癌的。乙肝相关肝癌，90%都会经过肝硬化阶段。但脂肪肝不是，近40%的脂肪肝患者，没有肝硬化，甚至没有肝纤维化基础，它可以从单纯脂肪性肝炎直接跳到肝癌，这就给临床的早期筛查和监测带来很大困难，哪些脂肪肝患者需要监测肝癌，没有特别明确的指征，医生很难把握。这是一个世界性难题。”施教授提到。
脂肪肝进展为肝癌
脂肪性肝炎是分水岭
脂肪肝发展成肝癌的步骤，通常是以下顺序——
1单纯性非酒精性脂肪肝：肝脏组织中的脂肪增多。
2非酒精性脂肪性肝炎：肝脏内脂肪不断增加，导致肝细胞变性、坏死，发生炎症反应。
肝纤维化：肝细胞炎症、坏死，刺激纤维组织增重。
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4肝纤维化逐渐加重：形成非酒精性脂肪肝相关肝硬化。有很多没经过肝硬化这一步。
5发展到第3或第4步时，再加上肥胖、糖尿病等多种因素导致内分泌-免疫系统紊乱，抑癌因子失常、致癌因子增加，肝细胞凋亡减少，增生异常，最后导致肝脏肿瘤。
“脂肪肝进展到肝癌，脂肪性肝炎是分水岭。”施教授说，通常，单纯性脂肪肝患者的肝病进展相对缓慢，约25%的患者可以进展为脂肪性肝炎，但脂肪性肝炎患者进展为肝硬化和肝癌的风险就大大增加了，如果不治疗，脂肪性肝炎自发好转为单纯性脂肪肝的概率很低，而每7年纤维化就可以增加一个等级，进展为肝纤维化/肝硬化的速度是单纯性脂肪肝的2倍以上。
“脂肪性肝炎患者中，大概15%-20%的患者会进展到肝硬化，而这个肝硬化人群中，将近一半会进展到肝癌。所以脂肪肝患者积极控制病情，阻止往脂肪性肝炎进展非常重要。”
施教授强调，临床上要特别警惕快速进展型脂肪性肝炎。他曾接诊过一个肝癌病人，2015年在肝活检时发现脂肪性肝炎、轻度肝纤维化，但病人觉得不痛不痒，几次随访后就中断了。去年，这个病人因为大量腹水再次来就诊，不幸确诊为肝癌。6年时间，他从脂肪性肝炎进展到肝癌，速度非常快。
脂肪肝相关肝癌的术后一年死亡率
比乙肝相关肝癌术后要高
脂肪肝相关肝癌，病理往往表现为中高分化。通常，从病理学类型来看，中高分化的肝癌预后相对较好，不像乙肝等病毒性肝炎相关肝癌容易出现肝内转移和肝内多发，影响预后。
其实不然。“国外已有不少文献对此做了研究和分析，脂肪肝相关肝癌患者术后一年的死亡率，反而比乙肝相关肝癌术后要高。”
为什么?施教授解释，脂肪肝相关肝癌患者往往同时伴随糖尿病、高血压、高血脂等，术后会出现这样那样的并发症。
“我们曾接诊过一位70岁的老大爷，退休体检中发现肝癌，手术做得很成功，但因为他有脂肪肝病史，还有糖尿病、高血压等基础疾病，术后多次出现多种心脑血管系统并发症，刚出ICU不久又被送进ICU救治。”
没治疗和干预脂肪肝消失了
当心!可能是疾病加重的信号
“和任何疾病一样，脂肪肝患者也要早诊断早治疗，首先不要让疾病进展到脂肪性肝炎阶段。脂肪肝患者一旦出现肝功能异常，一定要去排查是否出现了脂肪性肝炎。”
哪些患者是脂肪肝相关肝癌的高危人群?施教授提醒：脂肪肝患者年龄大于55岁且伴有肝功能异常、同时有糖尿病、高血压等基础疾病人群，有肝硬化、肝癌家族史人群，最好定期监测肝功能和肝脏B超。
“还有一点要着重强调，随着疾病的加重，脂肪肝的程度反而会越来越轻。如果脂肪肝患者没有经过任何治疗和生活、饮食方式的干预，脂肪肝突然消失了，这其实是病情加重的信号，很可能疾病已经进展到肝纤维化甚至肝硬化了，一定要及时去医院检查。”施教授提醒。
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