推动“两慢病”全周期管理

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推进高血压和糖尿病“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革，是深化医疗、医保、医药“三医联动”改革，深入推进县域医共体、城市医联体建设的重要举措。浙江省台州市以慢性病一体化门诊建设为突破口，通过硬件改造和流程再造，实现“两慢病”全周期管理。

2022年，台州将基层医疗机构慢性病一体化门诊覆盖率纳入“健康台州”考核。截至目前，全市共验收72个，占比达53.3%，其中临海市、玉环市实现所有乡镇（街道）全覆盖。

椒江区下陈街道社区卫生服务中心的慢性病一体化门诊，环境整洁舒适。居民李加荣患高血压、糖尿病3年多，在诊前服务区，接诊护士为他量好了血压。接诊医生章丽芬为他开出了检查单，检查结果很快出来了。章丽芬看后告诉李加荣：“你血压控制得不错，但血脂血糖偏高很多。”

“我最近饮食不规律，大鱼大肉吃得多。”李加荣解释。

找到原因后，章丽芬在系统里调出了李加荣之前的健康报告，上面详细记录了他最近几次就诊、检查的情况。“这次指标比前几次都要高，饮食要清淡，作息要规律，3个月后再来复查一下。”章丽芬说。

看完病，李加荣不禁点赞：“慢性病一体化门诊的挂号、看病、检查都在一个区域，非常方便，我们上了年纪的都能一个人搞定。”

在玉环市，借助引进的基于国家指南并覆盖多种慢性病的GDS人工智能慢性病管理系统，基层医生能为慢性病患者提供更加精细化的健康管理。

“以往我们询问病史，不少患者说不清楚，现在通过GDS门诊医助，患者既往病史一目了然。根据患者在各级医疗机构的就诊、检验检查、随访和健康体检数据，系统可以评估患者未来5年、10年发生心脑血管疾病的概率，促使患者更主动关注自身健康。”玉环市人民医院健共体集团坎门分院慢性病一体化门诊主任陈杰说，GDS门诊医助会依据国家医学指南规范，提出专业、规范的治疗措施和健康指导。

台州市卫生健康委有关负责人表示，慢性病一体化门诊，改善了居民的就医感受，患者健康管理成效也明显提升。台州全市现有60万余名高血压患者和20万余名2型糖尿病患者纳入管理，血压和血糖控制率分别从2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，台州将持续推广、规范建设慢性病一体化门诊，争取全市覆盖率达到60%以上。